Ketika musibah terjadi, maka adalah sebuah respons umum bahwa kita akan mencari kesalahan yang menyebabkan musibah itu terjadi. Kita merasa marah dan ingin rasa marah kita diobati dengan menghukum siapa yang salah. Perhatikan kalimat sebelumnya, “siapa” yang salah. Artinya kita akan masuk kedalam mode mencari kesalahan manusia.
Berbagai teori dan komentator bergerak untuk memberikan analisa tentang kesalahannya. Masing-masing akan bergerak sesuai dengan bidang ilmunya dan agenda yang ingin disampaikan. Tidak usah saya sebutkan kembali, namun kita bisa melihat komentar secara politik, keteknikan/rekayasa, profesi insinyur, keagamaan (hukuman dari Atas katanya), dan lain sebagainya. Beberapa komentar diberikan dengan baik, sehingga kita mungkin menjadi bingung kok masalahnya jadi banyak dan semuanya bener sebagai masalah, lalu sudah diketahui atau diprediksi sebelumnya, tapi kok tidak ada solusi sebelumnya yang diterapkan. Lha terus siapa yang harus dihukum? pimpinan politik, pimpinan negara, tokoh agama, organisasi profesi?
Mari kita tinggalkan dulu emosi untuk mendapatkan siapa, dan memberikan jarak kepada kecelakaan yang terjadi, lalu melihat kembali apakah kesalahan yang terjadi murni karena manusia yang salah, atau sistem yang membiarkan manusia tersebut melakukan kesalahan. Di Teknik Industri dan Sistem, kita tahu bahwa manusia, secara inheren, memiliki potensi melakukan kesalahan. Sehingga kita sebagai perekayasa Industri dan sistem, wajib untuk menciptakan sistem yang mengurangi kemungkinan kesalahan yang terjadi. Jika sistem sudah dirancang tetap membuat manusia melakukan kesalahan, maka evaluasi wajib dilakukan di tingkat sistem terlebih dahulu, sebelum akhirnya melihat apakah memang manusianya yang tidak menepati sistem yang dirancang.
Kesalahan manusia mudah solusinya, ganti saja manusianya. Namun kesalahan sistem, maka jauh lebih sulit, karena anda mengganti orang pun, maka kesalahan akan tetap terjadi dan berulang terjadi.
Hidayatno's Blog 